Gerechte Gesundheitsversorgung : Das Begutachtungsverfahren des MDK

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In einem Begutachtungsverfahren stellt der MDK den Grad der Pflegebedürftigkeit einer Person fest. ©Freepik

Pflegebedürftigkeit tritt in unterschiedlicher Form auf. Ihr genaues Ausmaß sowie die nötigen Vorgehensweisen werden im Rahmen eines Begutachtungsverfahrens ermittelt.

Wird eine Person plötzlich pflegebedürftig, stellt sich die Frage nach entsprechenden Pflegemaßnahmen sowie der Möglichkeiten einer finanziellen Unterstützung durch die Pflegekasse. Anspruch auf Kassengelder besteht allerdings nur, wenn eine dauerhaft anerkannte Pflegebedürftigkeit vorliegt. Das bedeutet: Eine Person muss seit mindestens sechs Monaten auf Pflege bzw. Unterstützung angewiesen sein. Ob diese Voraussetzung zutrifft, zeigt sich im Rahmen einer individuellen Begutachtung. Dabei spielt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) eine zentrale Rolle.

Aufgaben des MDK

Der MDK setzt sich im Auftrag der Kranken- und Pflegekassen für die Gesundheitsversorgung in Deutschland ein. Dabei ist er für zahlreiche Aufgabenfelder zuständig, wie beispielsweise für die Feststellung einer eventuellen Arbeitsunfähigkeit, die Durchführung von Qualitätsprüfungen in stationären Einrichtungen und die Bewilligung von Arzneimitteln. Die Hauptaufgabe des MDK besteht jedoch in der Begutachtung von Pflegebedürftigen. Dabei wird geklärt, inwieweit ein Betroffener auf die Hilfe, Unterstützung und Pflege durch eine andere Person angewiesen ist.

Vorbereitung auf den Hausbesuch des MDK

Um einen Termin zur Pflegebegutachtung Ihres Angehörigen zu erhalten, müssen Sie zunächst einen Antrag auf Pflegeleistungen bei Ihrer Pflegekasse stellen. Anschließend beauftragt die Pflegekasse den MDK, ein Gutachten zu formulieren. Dafür ist es notwendig, dass sich der Gutachter im Rahmen eines Hausbesuches ein umfassendes Bild von der gesamten Alltags- und Pflegesituation des Betroffenen macht.

Es ist ratsam, als nahestehende Person bei diesem Besuch anwesend zu sein. Denn hier hat man die Gelegenheit, verschiedene Perspektiven und Eindrücke zu schildern: Was kann der Betroffene noch selbstständig bewerkstelligen? Bei welchen Tätigkeiten stößt er auf besondere Schwierigkeiten? Und wobei braucht er Unterstützung? Je detaillierter Sie von der Pflegesituation berichten, desto genauer wird auch die Empfehlung des Gutachters ausfallen.

Zudem ist es hilfreich, vorhandene Arzt- und Krankenhausberichte, einen Medikamentenplan oder die Pflegedokumentation eines ambulanten Pflegedienstes griffbereit zu halten. Auch diese Informationen können die Einschätzung der Pflegebedürftigkeit beeinflussen.

Begutachtungsverfahren bei Pflegebedürftigkeit

Die Begutachtung des MDK dauert ungefähr 60 Minuten. Währenddessen stellt eine speziell ausgebildete Pflegefachkraft, ein Arzt oder eine Ärztin fest, wie selbstständig die betroffene Person ist und welchen Einschränkungen sie im Alltag begegnet. Dazu spricht der Gutachter zunächst mit der pflegebedürftigen Person und anschließend auch mit den anwesenden Angehörigen.

Bei der Bewertung der Selbstständigkeit und Ermittlung des passenden Pflegegrades werden sechs verschiedene Lebensbereiche betrachtet:

1. Mobilität (z.B. Treppensteigen, selbständiges Ändern der Körperhaltung)
2. Selbstversorgung (z.B. selbstständiges Essen, An- und Ausziehen)
3. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (z.B. Fähigkeiten, Entscheidungen, zu treffen und zeitliche/ örtliche Orientierung)
4. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (z.B. aggressives oder ängstliches Verhalten)
5. Bewältigung von krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen (z.B. benötigte Hilfe bei Artbesuchen und Medikamenteneinnahme)
6. Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte (z.B. Tagesablauf planen, Hobbies nachgehen)

Jede dieser Kategorien geht auf unterschiedliche Fragen und Probleme ein und wird von dem Gutachter mit entsprechenden Punkten bewertet. Dabei wird jeder Bereich anders gewichtet und beeinflusst demnach die Gesamtwertung unterschiedlich stark.

Pflegegrade

Die Summe der Punkte, die sich aus dem Begutachtungsverfahren ergibt, entscheidet schließlich über den Pflegegrad des Betroffenen. Während es früher noch eine Einstufung in drei Pflegestufen gab, setzt sich die Pflegebedürftigkeit seit der Einführung des Pflegestärkungsgesetzes II im Jahre 2017 aus fünf Pflegegraden zusammen. Diese neue Begutachtungssystematik soll es ermöglichen, den individuellen Hilfebedarf eines Menschen ganzheitlicher zu erfassen und auch kognitive bzw. psychische Beeinträchtigungen stärker zu berücksichtigen.

Grundsätzlich gilt: Je stärker der Betroffene in seiner Selbstständigkeit eingeschränkt ist und je größer dementsprechend der Unterstützungsbedarf, desto höher ist auch der Pflegegrad. Dieser wiederum orientiert sich an der vergebenen Punktzahl:

Pflegegrad 1: 12,5 bis unter 27 Punkte
• Pflegegrad 2: 27 bis unter 47,5 Punkte
• Pflegegrad 3: 47,5 bis unter 70 Punkte
• Pflegegrad 4: 70 bis unter 90 Punkte
• Pflegegrad 5: 90 bis 100 Punkte

Während des Begutachtungsverfahrens empfiehlt der Gutachter jedoch nicht nur einen Pflegegrad, sondern berät den Betroffenen auch über eine mögliche Verbesserung seiner Situation. Sind beispielsweise der Umbau der Wohnung, eine Rehabilitation oder bestimmte Hilfsmittel sinnvoll, kann der Gutachter diese Empfehlung mit Ihrer Zustimmung sofort als Antrag an die Pflegekasse schicken. Im Normalfall dauert es aber bis zu 25 Tage, bis der Antrag geprüft und der entsprechende Bescheid an Sie zurückgeschickt wird.

Pflegehilfsmittel zum Verbrauch zuzahlungsfrei beziehen

Unabhängig von dem genauen Pflegegrad des Betroffenen haben alle Pflegebedürftigen im Rahmen der häuslichen Pflege einen Anspruch auf die Kostenübernahme von Pflegehilfsmitteln zum Verbrauch. Die Pflegekasse stellt dabei bis zu 40 Euro monatlich zur Verfügung.

Für die Ausstattung mit den notwendigen Pflegehilfsmitteln kann beispielsweise ein Hilfsmittel-Versand beauftragt werden. Die Pflegebox stellt Ihnen verschiedene Produktpakete zusammen, die Sie individuell auf die Bedürfnisse des Pflegebedürftigen abstimmen und jeden Monat bequem zu Hause empfangen.  Zu den Produkten gehören unter anderem Einmalhandschuhe, Bettschutzeinlagen, Schutzschürzen und Mundschutz sowie Hände- und Flächendesinfektionsmittel. Außerdem übernimmt die PflegeBox auch die Beantragung und Direktabrechnung bei der Pflegekasse für Sie.

Weitere Informationen zur PflegeBox finden Sie hier.