Über eine Million Anträge zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit gehen jedes Jahr bei der Pflegeversicherung ein, 30% davon werden abgelehnt. Bei einem ähnlich hohen Anteil der Anträge werden geringere Leistungen bewilligt als dies gerechtfertigt wäre. Das liegt vor allem daran, dass die Feststellung von Pflegebedürftigkeit schwierig und fehleranfällig ist. 

Widersprüche werden zu selten gestellt

Nur ein sehr geringer Anteil von 7% der abgelehnten Anträge wird angefochten. Und das obwohl Experten schätzen, dass 50% der Betroffenen mit einem Widerspruch Erfolg hätten. Die Ursachen für den Verzicht auf den Widerspruch sind das fehlende Verständnis für die Leistungen, die eigentlich gerechtfertigt wären, Scheu vor der mit einem Widerspruch einhergehenden Bürokratie, Überforderung mit dem Widerspruchsprozess, sowie eine generelle Überforderung der Betroffenen und deren Angehörigen.

So funktioniert der Widerspruch

Wenn bei Ihnen oder einer Ihnen nahestehenden Person ein Pflegebescheid erlassen wurde, der zu geringe oder gar keine Leistungen bewilligt, sollten Sie einen Widerspruch unbedingt in Betracht ziehen.

Pflegegutachten anfordern

Als erstes sollten Sie das Gutachten des MDK-Gutachters bei Ihrer Pflegekasse anfordern, wenn Sie es nicht zusammen mit dem Pflegebescheid erhalten haben. In diesem finden Sie recht gut verständlich beschrieben, in welchen Bereichen der Gutachter eine eingeschränkte Selbständigkeit der Betroffenen Person anerkannt hat und in welchen Bereichen er davon ausgegangen ist, dass keine Einschränkungen vorliegen. Wenn Sie auf Basis dieses Gutachtens Zweifel an der Einschätzung des Gutachters haben, sollten Sie Widerspruch bei der Pflegeversicherung einlegen. 

Den Widerspruch bei der Kasse einreichen

Den Widerspruch können Sie formlos z.B. ohne Angabe von Gründen an die Pflegekasse schicken. Zu beachten ist, dass Sie nach Erhalt des Bescheids nur einen Monat Zeit haben den Widerspruch bei Ihrer Pflegeversicherung einzureichen. Diese Frist gilt jedoch nicht für die Begründung des Widerspruchs. Diese können und sollten Sie in Ruhe ausarbeiten und bei Ihrer Kasse einreichen. In diesem legen Sie dann dar, in welchen Bereichen das Gutachten den Zustand der betroffenen Person unzureichend berücksichtigt hat. 

Erneute Begutachtung

Basierend auf Ihrer Widerspruchsbegründung beauftragt die Pflegeversicherung in der Regel erneut einen Gutachter damit Antrag und Widerspruch zu prüfen. Dies ist in der Regel ein anderer Gutachter als bei der Erstbegutachtung. Es kommt also zu einer erneuten Begutachtung mit einem neuen Gutachten und es wird ein neuer Bescheid erlassen.

Hilfestellungen und Unterstützungsangebote

Auf die Widerspruchsbegutachtung sollten Sie sich gut vorbereiten, um die Wahrscheinlichkeit zu erhöhen, dass Ihr Antrag positiv beschieden wird. Es empfiehlt sich in den Tagen und Wochen vor der Begutachtung ein Pflegetagebuch zu führen, in dem Sie zu mehreren Zeitpunkten dokumentieren, in welchen Lebensbereichen eine eingeschränkte Selbständigkeit vorliegt. Dieses Pflegetagebuch sollten Sie dem Gutachter zeigen und ihm wenn möglich sogar eine Kopie aushändigen. Eine Vorlage für ein Pflegetagebuch finden Sie hier. Wenn Sie selbst errechnen möchten, ob bzw. welcher Pflegegrad Ihnen zusteht, können Sie einen Pflegegradrechner nutzen. Nach ca. einer Stunde können Sie damit recht gut einschätzen, wie hoch Ihre Erfolgsaussichten sind.

Auch können Sie auf die Unterstützung eines Pflegeberaters zurückgreifen. Unternehmen wie die Firma Familiara bieten umfassende Hilfe bei der Beurteilung Ihrer Erfolgsaussichten an und begleiten, wenn gewünscht, das ganze Verfahren bis zu einem hoffentlich positiven Bescheid.

Doch egal, ob Sie den Widerspruch alleine oder mit Unterstützung angehen, Sie sollten den Bescheid der Pflegeversicherung nicht einfach nur hinnehmen, wenn Sie das Gefühl haben, dass er Ihre Situation nicht korrekt wiedergibt.